Kamis, 26 April 2012


MEKANISME GINJAL DALAM PENGELUARAN URIN

Abstract
Setiap hari kita meminum air. Air yang kita minum selalu di eksreksikan dalam bentuk urin kemih setelah melalui mekanisme yang cukup panjang di ginajl. Mulai dari proses filtrasi, absorbsi, ekskresi urin. Pembuangan zat-zat sisa dari tubuh merupakan mekanisme fisiologis yang terjadi setiap hari selama kondisi organ tubuh manusia tersebut dalam kondisi normal. Dalam upaya menguaraikan mekanisme tersebut penulis menyusun artikel ini dan disajikan dalam

A. Pendahuluan

Sistem perkemihan adalah suatu sistem yang didalamnya terjadi proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat – zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh. Zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh akan larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih). Dan zat yang diperlukan oleh tubuh akan beredar kembali kedalam tubuh melalui pembuluh kapiler darah ginjal, masuk kedalam pembuluh darah da selanjutnya beredar keseluruh tubuh. Sistem perkemihan inin merupakan suatu rangkaian organ yang terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra dengan fungsi sebagai berikut :
a. Ginjal, membuat urine.
b. Ureter, menyalurkan urine dari ginjal kekandung kencing.
c. Kandung kencing (vesika urinaria), bekerja sebagai penampung.
d. Uretra, mengeluarkan urine dari kandung kencing.


B. Pengertian.

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak dirongga retroperitonial bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap kemedial. Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh. Ginjal terletak dalam rongga abdomen, retroperitonial primer kiri dan kanan kolumna vertebralis yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat dibelakang peritonium.

C. Fungsi Nefron Dalam Pembentukan Urine.

Nefron merupakan struktur halus ginjal yang terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan – satuan fungsional ginjal, diperkirakan ada 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Beberapa fungsi ginjal antara lain adalah :
1. Mengekskresikan sebagian besar produk akhir metabolisme tubuh (sisa metabolisme dan obat – obatan).
2. Mengontrol sekresi hormon – hormon aldosteron da ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh.
3. Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.
4. Menghasilkan beberapa hormon antara lain : eritropoetin dan renin.
5. Mempertahankan keseimbangan garam – garam dan zat – zat lain dalam tubuh.
6. Mempertahankan keseimbangan kadar asam da basa dari cairan tubuh.
Proses pembentukan urine (air kemih). Glomerolus berfungsi sebagai ultra filtrasi, pada simpai bowman berfungsi untuk menampung hasil filtrasi dari glomerolus. Pada tubulus ginjal akan terjadi penyerapan kembali dari zat – zat yang sudah disaring pada glomerolus, sisa cairan akan diteruskan ke ginjal terus berlanjut ke ureter. Urine berasal dari darah yang dibawa arteri renalis masuk kedalam ginjal, darah ini terdiri dari bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma darah. Ada
3 tahap pembentukan urine :

1.       Filtrasi. Pada proses ini terjadi karena permukaan aferen lebih besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah, sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah, cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman, diteruskan ketubulus ginjal.
2.        Reabsorpsi. Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dan sodium dan ion bikarbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah, penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papila renalis.
3.        Sekresi. Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan keluar.

D. Autoregulasi Ginjal.

- Perubahan arteri menyebabkan perubahan jelas dalam pengeluaran urin, tekanan ini dapat berubah dari sekecil 75 mmHg sampai setinggi 160 mmHg.
- Hal ini menyebabkan perubahan yang sangat kecil atas laju filtrasi glomerolus. Karena nefron memerlukan laju filtrasi glomerolusyang optimum jika ia melakukan fungsinya. Laju filtrasi glomerolus lebih besar / kecil 5 % dapat menyebabkan pengaruh yang besar yaitu kehilangan cairan yang berlebihan kedalam urin. Ekskresi produk – produk sisa yang diperlukan terlalu kecil.
- Mekanisme umpan balik vasodilator arteriol aferen.
- Mekanisme umpan balik vasokontriktor arteriol aferen.
- Mekanisme autoregulasi laju filtrasi glomerolus – umpan balik tubuloglomerolus mungkin timbul seluruhnya atau hampir seluruhnya pada kompleks justaglomerolus yang mempunyai sifat laju filtrasi glomerolus yang rendah memungkinkan reabsorpsi klorida yang berlebihan didalam tubulus sehingga menurunkan konsentrasi ion klorida, pada makula densa.

E. Sistem Renin – Angiotensin.

Renin adalah enzim proteolitik yang dihasilkan dan dilepaskan oleh ginjal dalam berespon terhadap penurunan perfusi ginjal atau peningkatan rangsang sistem saraf simpatis. Renin bekerja pada angiotensinogen untuk menghasilkan angiotensin I, yang diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor poten. Angiotensin II selanjutnya, menstimulasi pelepasan aldosteron. Obat – obatan antihipertensi tertentu sebagian bertindak dengan mencegah perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II.

Kerja sistem renin – angiotensin – aldosteron :
Hemoragi


Penurunan Tekanan Arteri
(Penurunan Perfusi Ginjal)
Pelepasan Renin oleh Ginjal
Substrat Renin Angiotensin I
Enzim Pengubah
(Paru – Paru)
Angiotensin II
Vasokonstriksi Pelepasan Aldosteron
Retensi Natrium dan Air
Peningkatan Volume Vaskular
Peningkatan Tekanan Arteri

F. Pengaruh ADH.

ADH adalah hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus dan disekresi kedalam sirkulasi umum oleh kelenjar hifofisis posterior. Hormon bekerja pada duktus koligentes ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi air dan memungkinkan ekskresi urine yang pekat. Faktor – faktor yang meningkatkan pelepasan ADH :
• Peningkatan osmolalitas plasma yang dideteksi oleh osmoreseptor yang terletak didalam hipotalamus.
• Penurunan volume sirkulasi efektif yang dideteksi oleh reseptor volume yang terletak didalam sistem pembuluh darah pulmoner dan atrium kiri.
• Penurunan tekanan darah yang dideteksi oleh baroreseptor.
• Stres dan nyeri.
• Obat – obatan, termasuk morfin dan barbiturat.
• Pembedahan dan anastetik tertentu.
• Ventilator tekanan positif.
Faktor – faktor yang menurunkan pelepasan ADH :
• Penurunan osmolalitas plasma.
• Peningkatan volume sirkulasi efektif.
• Peningkatan tekanan darah.
• Obat – obatan, termasuk fenitoin dan etil alkohol.
ADH juga adalah vasokonstriktor arteri yang bekerja untuk meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan tahanan vaskular. ADH diatur secara utama oleh perubahan pada osmolalitas plasma dan volume sirkulasi efektif. Faktor – faktor tambahan yang mempengaruhi pelepasan ADH adalah emosi dan obat – abatan.

G. Peran Aldosteron.

Aldosteron adalah hormon mineralkortikoid yang dilepaskan oleh korteks adrenal, yang bekerja pada bagian distal dari tubulus ginjal untukmeningkatkan reabsorpsi natrium dan sekresi serta ekskresi kalium dan hidrogen. Karena retensi natrium menimbulkan retensi air, aldosteron bekerja sebagai pengatur volume. Faktor – faktor yang meningkatkan pelepasan aldosteron termasuk hal berikut :
• Peningkatan kadar renin.
• Peningkatan kadar kalium plasma.
• Penurunan kadar natrium plasma.
• Peningkatan kadar ACTH.

H. Gangguan Fungsi Glomerolus, Tubulus dan Batu Ginjal.
- Sindroma nefrotik.
Sebuah keadaan dimana ginjal, meskipun tidak ada kegagalan fungsi exkretori, kehilangan sejumlah besar protein, proteinuria besar terjadi kadar protein plasma turun dan berakibat edema.
- Pielonefritis.
Peradangan jaringan ginjal dan pelvis ginjal, bila akut terasa sangat sakit dengan kenaikan suhu, menggigil dan muntah – muntah.
- Sistitis.
Peradangan kandung kencing, dimana urin keluar sedikit – sedikit tetapi sering dan disertai rasa sangat sakit.
- Batu Kandung Kencing.
Dapat terbentuk ditempat atau berasal dari ginjal masuk kedalam kandung kencing, karena kandung kencing berkontraksi untuk mengeluarkan air kencing maka batu tertekan pada trigonum yang peka yang menyebabkan rasa sakit dan infeksi sering menyertai.

Daftar Pustaka :

Syaifuddin Drs B.Ac (1997), Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat Edisi 2, Jakarta, Penerbit : Buku Kedokteran EGC.

Asih Y S.Kp (1995), Keseimbangan Cairan, Elektrolit Dan Asam Basa, Jakarta, Penerbit : Buku Kedokteran EGC.

Pearce E.C (2008), Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis, Jakarta, Penerbit : PT Gramedia.

Setiadi (2007), Anatomi Dan Fisiologi Manusia, Jakarta, Penerbit : Graha Ilmu.

Minggu, 22 April 2012

Proses perfusi O2 dan CO2 pada membrane respirasi

1. PENGERTIAN

Oksigen (O2) adalah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasiadalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung Oksigen (O2) kedalam tubuh serta menghembuskan Karbondioksida (CO2) sebagai hasil sisa oksidasi.
Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi (pernafasan), kardiovaskuler dan hematology.

2. SISTEM PERNAFASAN
Sistem pernafasan terdiri dari organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diagfragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernafasan 12-15 kali per menit. Ada 3 langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru dan difusi.
1). Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks yang elastis serta persyarafan yang utuh. Otot pernapasan inspirasi utama adalah diagfragma.Diafragma dipersyarafi oleh saraf frenik, yang keluarnya dari medulla spinalis pada vertebra servikal keempat.
Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada inspirasi tekanan intrapleural lebih negative (725 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760 mmHG) sehingga udara masuk ke alveoli.
Kepatenan Ventilasi terganutung pada faktor :
1. Kebersihan jalan nafas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru.
2. Adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan
3. Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru
4. Kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma, eksternal interkosa, internal interkosa, otot abdominal.

2). Perfusi Paru
Perfusi paru adalah gerakan darah melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, dimana pada sirkulasi paru adalah darah deoksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan jantung.Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaan oksigen dan karbondioksida  di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga digunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan voleme atau tekanan darah sistemik.

3). Difusi
Oksigen terus-menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran darah dan karbon dioksida (CO2) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli. Difusiadalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area konsentrasi rendah. Difusi udara respirasi terjadi antara alveolus dengan membrane kapiler. Perbedaan tekanan pada area membran respirasi akan mempengaruhi proses difusi. Misalnya pada tekanan parsial (P) O2 di alveoli sekitar 100 mmHg sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk ke dalam darah. Berbeda halnya dengan CO2 dengan PCO2 dalam kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40 mmHg maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli.
Anatomi paru
Paru-paru merupakan sebuah organ yang sebagian terdiri dari gelembung-gelembung udara atau alveoli. Paru-paru dibagi menjadi 2 bagian, yaitu  :
1) Paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus, yaitu lobus superior, lobus media, dan lobus inferior.
2) Paru-paru kiri, terdiri dari 2 lobus, yaitu lobus superior dan lobus inferior. (Syaifuddin, 1997).
Gambar 1. Lobus Pulmo Sinistra dan dekstra. (Syaifuddin, 1997)

Bronkhus terminalis masuk ke dalam saluran yang agak lain yang disebut Vestibula, dan di sini membrane pelapisnya mulai berubah sifatnya; lapisan epitelium bersilia diganti dengan sel epitelium yang pipih.
Dari Vestibula berjalan beberapa Infundibula dan di dalam dindingnya dijumpai kantong-kantong udara itu. Kantong udara atau Alveoli itu terdiri atas satu lapis tunggal sel epitelium pipih, dan di sinilah darah hamper langsung bersentuhan dengan udara hingga suatu jaringan pembuluh darah kapiler mengitari Alveoli dan pertukaran gas pun terjadi. (Evelyn C. P, 2002).
Gambar 2. Diagram dari akhiran sebuah Bronkhliolus didalam Alveoli. (Pearce. E. C, 2002)

3. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Struktur dan letak jantung
Jantung terbagi oleh sebuah septum (sekat) menjadi dua belah, yaitu kiri dan kanan. Setiap belahan kemudian dibagi menjadi dua ruang, pada bagian di atas disebut “atrium” dan bagian bawah disebut “ventrikel”.  Pada masing-masing belahan terdapat satu atrium dan satu ventrikel. Atrium dan ventrikel dihubungkan oleh lubang yang terdapat katup, pada bagian sebelah kanan disebut katup (valvula) trikuspidalis dan pada bagian sebelah kiri disebut katub mitral atau katub bikuspidalis(Pearce, 1999)
Jantung terbungkus oleh membran yang disebut perikardium. Membran ini terdiri atas dua lapisan dalam dan luar. Lapisan dalam disebut perikardium viseralis (membran serus yang lekat sekali pada jantungnya) dan lapisan luar disebut perikardium parentalis (lapisan yang membungkus jantung sebagai kantong longgar). Keduanya dipisahkan oleh cairan pelumas yaitu cairan serus yang berfungsi mengurangi gesekan pada gerakan memompa dari jantung itu sendiri.
Jantung terdiri dari tiga lapisan, antara lain: epikardium (luar), miokardium (otot), endokardium (lapisan dalam/endotel).
Gambar 1. Struktur jantung dan perjalanan aliran darah melalui kamar
jantung, sesuai petunjuk anak panah
b. Fisiologi jantung
Jantung berfungsi sebagai pemompa darah dari pembuluh vena ke dalam sirkulasi pulpomal paru-paru vena, vena pulmonalis, atrium kiri, lewat katup mitral, ventrikel kiri, katup aorta, arteri, arteriola, kapiler, venula, vena, vena cava inferior, dan kembali ke atrium kanan yang disebut “sirkulasi sistematik”, sedangkan aliran darah dari atrium kanan masuk lewat katup trikuspidalis, sirkulasi paru-paru yang disebut “sirkulasi pulmonalis”.
Gangguan aliran dalam jantung mengakibatkan oksigenasi tidak adekuat, darah arteri dan vena tercampur yang mengakibatkan perfusi sel-sel berkurang. Gerakan jantung terdiri atas dua jenis, yaitu kontraksi (systole) dan relaksasi (diastole).Kontraksi kedua atrium terjadi serentak disebut systole atrial dan relaksasi atrium disebut diastole atrial, demikian pula untuk kontraksi ventrikel disebut systole ventrikel dan relaksasi ventrikel disebut diastole ventrikel. Kontraksi ventrikel lamanya 0,3 detik dan relaksasi lamanya 0,5 detik. Kontraksi kedua atrium pendek sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan kuat.
Daya pompa jantung pada organ yang sedang istirahat berdebar sekitar 70 kali/menit dan memompa 70 ml setiap denyutan. Dengan demikian jumlah darah yang dipompa setiap menit sekitar 5 liter. Sewaktu banyak bergerak kecepatan denyut jantung dapat mencapai 150 kali/menit, sehingga daya pompa jantung adalah 20-25 liter/menit. (Evelya C. Pearce, 2002).
Gambar 2. Gambaran skematik aliran darah melalui system kardiovaskuler
4. HEMATOLOGI
Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 dipengaruhi oleh suhu, Ph, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah.
Dengan demikian besarnya Hemoglobin (Hb) dan jumlah eritrosit akan mempengaruhi transport gas.

5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas bagian atas
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka
dan lain-lain.
5. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obersitas, musculus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru

2. Faktor Perkembangan
1. Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
2. Bayi dan toodler : adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut
3. Anak usia sekolah dan remaja , resiko saluran pernafasan dan merokok
4. Dewasa muda dan pertenggahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun

3. Faktor Prilaku
1. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi
yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
terlalu tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2. Exercise (olahraga berlebih) : Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
3. Merokok : nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
4. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi (Fe)
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depesi
pusat pernafasan
5. Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat

4. Faktor Lingkungan
1. Tempat kerja (polusi)
2. Suhu lingkungan
3. Ketinggian tempat dari permukaan laut

5. PERUBAHAN FUNGSI JANTUNG
Perubahan-perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah sebagai berikut :
1. Gangguan Konduksi
Gangguan konduksi (hantaran) seperti distritmia (takikardia/bradikardia)
2. Perubahan Cardiac Output (Curah Jantung)
Menurunnya cardiac output seperti pada pasien dekom menimbulkan hipoksia
Jaringan.
3. Kerusakan fungsi katub seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah yang
mengakibatkan vetrikel bekerja lebih keras.
4. Myocardial iskhemial infrark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari
arteri koroner ke miokardium.

6. PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN
1. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan
dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena :
a. Kecemasan
b. Infeksi / sepsis
c. Keracunan obat-obatan
d. Kertidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolik

Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya
konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

2. Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk
mengeluarkan CO2 dengan cukup, biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).
Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi,
kardiakdistritma, ketidakseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest.

3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya
penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh :
a. Menurunya hemoglobin
b. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung
c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti keracunan sianida
d. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pada pneumonia
e. Menurunnya perfusi jaringan seperti syok
f. Kerusakan / gangguan ventilasi

Tanda-tanda hipoksia  antara lain : kelelehan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi
meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sianosis dan clubbing.

DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto, Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Mardika tahun 2006.
Hidayat, Aziz Alimul. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Mardika 2007
Perry, Potter. Fundamental of nursing Edisi 4. Volume 1 & 2. Jakarta : EGC. 1997